Bonus Spesa

RICHIESTA CONTRIBUTO A FAVORE DI PERSONE E/O FAMIGLIE IN CONDIZIONE DI DISAGIO ECONOMICO E SOCIALE CAUSATO DALL’EMERGENZA COVID-19

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    HO GIÀ BENEFICIATO DI SOSTEGNO ECONOMICO ( BUONI SPESA ) E SONO IN POSSESSO DELLA CARTA SOLDO EROGATA DAL COMUNE DI GUIDONIA MONTECELIO? * SINO

    Inserire SOLO il numero della Carta * ( Massimo 4 cifre come l'esempio in figura )

    Numero Carta Soldo

    Codice Fiscale *

    Email *

    CONFERMO LA PERMANENZA DEI REQUISITI DICHIARATI NELLE DOMANDE DEI PRECEDENTI AVVISI E DEL GRAVE STATO DI DISAGIO PER IL NUCLEO FAMILIARE *

    ALLEGO Documento, Permesso di Soggiorno e Fotocopia Carta Soldo

    Allega il Documento ( Fronte ) * Il limite massimo di caricamento è di 10 MB

    Allega il Documento ( Retro ) * Il limite massimo di caricamento è di 10 MB

    Allega copia della Carta Soldo Il limite massimo di caricamento è di 10 MB

    Allega il Permesso di Soggiorno ( Solo per i cittadini non appartenenti alla UE ) Il limite massimo di caricamento è di 10 MB

    Dichiaro di essere consapevole delle responsabilità penali a cui posso andare incontro ai sensi dell’art. 76, D.Lgs. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, formazione od uso di atti falsi, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti alla presente dichiarazione ai sensi dell’art. 75 del su citato D.Lgs. 445/2000 *

    Nome *

    Cognome*

    Codice Fiscale *

    Nato/a o Stato Estero *

    Provincia o EE ( per i cittadini stranieri ) *

    Data di nascita *

    Residente in *

    in Via / Piazza n. *

    Numero cellulare *

    Email *

    CHIEDE l’assegnazione del contributo per l’acquisto di generi di prima necessità, prodotti alimentari, prodotti per l’igiene personale e della casa, medicinali nonché per il pagamento delle utenze domestiche.

    DICHIARA:

    Che nessun componente del proprio nucleo famigliare ha presentato domanda per la richiesta della medesima misura di sostegno economico *

    Di avere la residenza nel Comune di Guidonia Montecelio *

    Di essere cittadino Italiano o di stato membro dell'Unione Europea e in caso di cittadini stranieri NON appartenenti all'Unione Europea di essere in possesso di un permesso di soggiorno in corso di validità *

    Di trovarsi in condizione di bisogno a causa dell’applicazione delle norme relative al contenimento dell’epidemia da Covid-19, successivamente al 24 Febbraio 2020 *

    Di essere beneficiari di altre forme di sostegno al reddito e alla povertà erogati da Enti pubblici ( es. reddito di cittadinanza, etc. ) ad esclusione di quelle previste dalle norme relative al contenimento della epidemia da Codiv-19 * SINO

    Di sostenere una spesa per l’affitto * SINO

    Che il proprio nucleo familiare convivente è composto da *
    Numero dei Minori presenti in famiglia, mettere 0 (ZERO) se NON sono presenti *
    Numero dei portatori di Handicap presenti in famiglia, mettere 0 (ZERO) se NON sono presenti *

    ALLEGA: copia documento d’identità in corso di validità e titolo di soggiorno in corso di validità (per i cittadini non UE) *

    Allega il Documento ( Fronte ) Il limite massimo di caricamento è di 10 MB

    Allega il Documento ( Retro ) Il limite massimo di caricamento è di 10 MB

    Allega il Permesso di Soggiorno ( Solo per i cittadini non appartenenti alla UE ) Il limite massimo di caricamento è di 10 MB

    Dichiaro di essere consapevole delle responsabilità penali a cui posso andare incontro ai sensi dell’art. 76, D.Lgs. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, formazione od uso di atti falsi, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti alla presente dichiarazione ai sensi dell’art. 75 del su citato D.Lgs. 445/2000 *

    Dichiaro di aver letto l'informativa sulla privacy e di acconsentire al trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs. 196/2003 e al Regolamento UE 2016/679 *

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